Ustawy o zawodzie psychoterapeuty nie ma. I najpewniej długo jej nie będzie, jeżeli działania ku temu zmierzające będą przyjmowały obrót jak dotychczas. Nie korzysta na tym powaga tego zawodu, osoby które go wykonują, środowisko, ale przede wszystkim pacjenci. To czego brakuje to dialogu, który zmierzał by do kompromisu. Kompromisu, który nie krzyczy o integrację środowiska, które wybudowało między sobą mury na przestrzeni lat, a integracji poszczególnych poletek, które mają swoje standardy, praktyki i racje, we wspólną plantację, z której przyjdą zbiory w postaci regulacji i jakości usług na rzecz pacjentów i pacjentek. Dlatego bardziej od tego kto jest Konsultantem Krajowym w dziedzinie psychoterapii obchodzi mnie, co postuluje oraz czy i w jaki sposób wpłynie to na sytuację przede wszystkim pacjentów, ale także specjalistów i podatników. 

Chronologia obserwatora

Ustawa o zawodzie psychoterapeuty jest jak jednorożec – wszyscy zainteresowani coś o niej słyszeli, nigdy jednak nie widzieli. To znaczy odkąd zaczęłam swoją „przygodę” z kształceniem w kierunku psychoterapeuty od kolegów i koleżanek wielokrotnie słyszałam, że lada moment ruchy ustawodawcze się wydarzą. Słucham tego od blisko dekady.

O konsekwencjach braku ustawodawstwa i konsekwencjach mieszania w psychologicznym tyglu pełnym grochu i kapusty pisałam wraz z Zuzanną Kowalczyk we wrześniowym wydaniu Magazynu Pismo (najczęściej czytany felieton Pisma w 2023 pt. „Pułapki psychowashingu”). Krótko reasumując – od 1.01.2024 zaczęła obowiązywać pierwsza minimalna regulacja na poziomie ustawy, zawarta w nowelizacji Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego. Nie dotyczy ona jednak rynku prywatnego, gdzie psychoterapię może prowadzić każdy, kto zdecyduje się na taką formę działalności. Tak, każdy. Nieważne, czy ukończył studia, jakie, czy przeszedł jakiekolwiek szkolenie, czy korzysta z praktyk o udowodnionej naukowo skuteczności, czy metodą widzimisię opracował autorską metodę terapii. Wolny rynek? No cóż, ofiary tego wolnego rynku spotykam niekiedy w swoim gabinecie i uwierzcie mi, że przychodzą nie tylko ze szczuplejszym portfelem, ale i nasilonymi objawami. Jeżeli coś nie pomaga, to już szkodzi. Część z tych metod jest jednak szkodliwa i nieetyczna. To właśnie brak ustawodawstwa owocuje wysypem praktyk o charakterze psychowashingu.  

Tym razem jednak wydawało się być inaczej. Ponad rok temu usłyszałam o planowanej nowej specjalizacji, która miałaby być akredytowana przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego (CMKP). Oznaczałoby to, że psychoterapeuci kształciliby się w ramach studiów podyplomowych realizowanych przez CMKP lub mogli uznać dotychczasowy dorobek (np. ukończone już całościowe szkolenie) poprzez zdanie egzaminu. Chyba większość terapeutów przywykła do egzaminów, których w czasie szkolenia jest kilka. Miałam nadzieję, że będzie chwila bez egzaminów w moim życiu, niemniej przyjęłam, że chcąc mianować się specjalistą w dziedzinie psychoterapii będę musiała taki egzamin zdać. To generowało masę pytań: gdzie odbywać się będą egzaminy, kto będzie egzaminował, jaki dorobek należy udokumentować i na jak długo przyznawany będzie certyfikat? Proponowana specjalizacja nie rozwiązywałaby jednak problemu całościowo. Wprowadzone regulacje obowiązywałyby w państwowej opiece zdrowia, jednak na rynku prywatnym wiele osób nadal mogłoby mianować się psychoterapeutą (nie zaś specjalistą do spraw psychoterapii, co byłoby regulowane w ramach wyżej opisanej specjalizacji). 

Poza specjalizacją wprowadzono wspomnianą już przeze mnie nowelizację Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego, które obowiązuje od początku tego roku. To pierwsza zmiana na poziomie ustawowym regulująca kwestie psychoterapii i psychoterapeuty jako osoby świadczącej takie usługi w ogóle. Przedstawione są tam minimalne wymogi, które musi spełniać osoba świadcząca usługi psychoterapeutyczne w publicznej opiece zdrowia. 

Co do jednego wszyscy byli zgodni – punktem docelowym i najskuteczniejszym byłaby ustawa. Wówczas jasno określone byłoby kto i na jakich zasadach może mianować się psychoterapeutą także na gruncie prywatnym. Czy oznacza to, że psychowashingowe praktyki znikną z powierzchni ziemi? Najpewniej nie, ale zastrzeżenie kto psychoterapeutą może się mianować, a kto zaś nie, daje pacjentom szansę na jasny wybór z jakiego rodzaju usług mogliby skorzystać. 

W ostatnim dniu urzędowania rządu Zjednoczonej Prawicy, były wiceminister zdrowia, pan Piotr Bomber powołał pierwszą Konsultant Krajową do spraw psychoterapii. Dobra zmiana? To zależy. Ale zanim rozwinę tę myśl, pozwólcie, że omówię…

Szkoły i podejścia w psychoterapii

Na ten temat powstają opasłe księgi. Roboczo – i w myśl dyskusji, które toczą się wokół specjalizacji, nowelizacji i potencjalnej ustawy – wyróżniamy pięć głównych nurtów: psychodynamiczny, humanistyczno-egzystencjalny, psychoanalityczny, poznawczo-behawioralny i systemowy. Wszystkie te modalności korzystają z wiedzy psychologicznej. Jednak ich podstawy teoretyczne, jak i wynikające z nich praktyki różnią się między sobą. Co za tym idzie, przez lata powstały różne sposoby szkolenia, zawodowej praktyki i metod oddziaływania. 

Zanim przejdziemy dalej, zapraszam do wykonania krótkiego eksperymentu wyobrażeniowego: Czeka Cię operacja ratująca zdrowie. Masz do wyboru trzy możliwe opcje:

1. Metodę, której skuteczność jest potwierdzona w badaniach naukowych, jest rekomendowaną w przypadku Twojego problemu, a z danych badawczych wiemy jakie niesie ze sobą ryzyko, a także jaki jest współczynnik sukcesu tego oddziaływania.
2. Metodę, która posiada pewne dowody, jest kolejną z rekomendowanych po metodzie pierwszej.
3. Metodę, która nie posiada dostatecznych dowodów potwierdzających skuteczność, nie wiadomo czy pomoże, nie wiadomo też, czy nie pogorszy Twojego stanu. 

Którą metodę wybierasz?

Badacze różnych podejść weryfikują skuteczność modalności, a także konkretnych oddziaływań w psychoterapiii, a na tej podstawie tworzą stosowne rekomendacje dotyczące ich zastosowania w pracy z pacjentem. Takimi standardami mogą być chociażby rekomendacje APA, WHO, czy brytyjskiego NICE. To jasny manual postępowania, który pokazuje w jakich przypadkach jakie metody oddziaływań są skuteczne, bezpieczne i stanowią preferowaną metodę leczenia. 

Czy uważam że psychoterapia poznawczo-behawioralna jest jedyną skuteczną metodą? Nie. Bo nie tylko CBT (ang. cognitive behavioral therapy) znajduje się w rekomendacjach. Czy z biegiem praktyki sypię głowę popiołem i doceniam pracę interdyscyplinarną w gronie specjalistów? Jak najbardziej. Dlaczego to ważne? O tym w podsumowaniu. 

Psychoterapeuta, czyli kto?

Psychoterapia jest usługą profesjonalną, metodą leczenia zaburzeń psychicznych. Samo psyche – dusza i therapein – leczyć, nasuwają ten kierunek rozumienia oddziaływań. Z biegiem czasu i badań zaobserwowano, że psychoterapia może także wspierać procesy zdrowienia w przebiegu chorób somatycznych (np. Orzechowska, 2014), a narzędzia wykorzystywane w procesie terapii wspierają osobisty rozwój na płaszczyźnie akademickiej (np. Baskin i in., 2010) czy zawodowej (np. Lagerveld i in., 2012) . W badaniu jakościowym pacjenci wskazywali także że terapia wspiera lepsze rozumienie siebie, czy budowanie relacji z innymi (np. Per-Einar i in., 2010). Oczywiście jedno badanie wiosny nie czyni, a nauka nie zwykła udzielać czarno-białych odpowiedzi. Jednak nie ja jedna rozstrzygnę ten spór, a odwołam się ponownie do rekomendacji WHO, APA, czy brytyjskiego National Institute of Health Care Excellenece, gdzie zespoły wybitnych badaczy i praktyków analizują i aktualizują rekomendacje w świetle najaktualniejszego stanu wiedzy. 

W USA aby zostać psychoterapeutą należy nie tylko ukończyć stosowne szkolenie i uzyskać licencję, ale uzyskać tytuł naukowy doktora (PhD) w dziedzinie psychologii. Dlaczego? Jak wskazuje Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne, rekomendowanym podejściem jest tak zwany scientist-practicioner, czyli naukowiec-praktyk. U podstaw takiego modelu kształcenia stoi przekonanie, że aby świadczyć skuteczne praktyki należy posiadać umiejętności pozwalające na wnoszenie wkładu w rozwój dziedziny, a także zdolność do rozumienia literatury naukowej, która to prężnie rozwija tę młodą bądź co bądź dziedzinę. Takie narzędzia pozwalają praktykom aktualizować wiedzę i świadczyć usługi evidence-based czyli oparte o dowody naukowe (np. APA PsyBook: Licensing Requirements). W Wielkiej Brytanii z kolei o kwalifikację do akredytowanych kursów psychoterapeutycznych ubiegać mogą się wyłącznie absolwenci kierunków takich jak psychologia, pielęgniarstwo, medycyna i prace społeczne (więcej: nationalcareers.service.gov.uk). Z innym problemem borykała się Francja. Tamtejsze ministerstwo zdrowia w 2009 roku powołało specjalną grupę “mającą ścigać niekonwencjonalne praktyki o celu psychoterapeutycznym”. Powód? Zaobserwowano lawinowy wzrost praktyk psychoterapeutycznych nie mających nic wspólnego z działaniami o udowodnionej skuteczności, a wręcz przeciwnie – przyrównywano ich sposób funkcjonowania do sekt (więcej w Dziennik Gazeta Prawna, 2009). W efekcie w 2010 rząd Francji przyjął ustawę o zawodzie psychoterapeuty regulując dostęp do wykonywania zawodu psychologom i lekarzom psychiatrom, którzy ukończyli akredytowane przez państwowe struktury szkolenie, a zawód psychoterapeuty jest prawnie zastrzeżony. 

Obawy co do losu ustawy i aktualnego stanu regulacji zawodu

Moją pierwszą najpoważniejszą uwagą jest postulowany przez część środowiska brak zapisu o wykształceniu bazowym, wspomnianym powyżej. Zapis ten nie znajduje się w nowelizacji Ustawy o Ochronie Zdrowia Psychicznego, a w dyskursie dotyczącym ustawy o zawodzie psychoterapeuty pojawiają się głosy o dyskryminacji części już funkcjonujących specjalistów, a także adeptów psychoterapii w przyszłości. Czy w podobnym tonie rozmawialibyśmy o osobie, która ukończyła archeologię, ale mimo wszystko marzy aby zostać specjalistą w dziedzinie neurochirurgii? Osobiście nie wyobrażam sobie studiować, a co dopiero wykonywać zawodu bez wykształcenia psychologicznego, pedagogicznego lub medycznego. 

Kolejną kwestią, co do której mam poważne obawy są różnice dotyczące kształcenia: pojawiają się różne pomysły – od kształcenia w ramach jednej psychoterapii (co w mojej ocenie zawiera fundamentalnie błędne założenie – nie ma jednej psychoterapii – jest jedna dziedzina w ramach której funkcjonuje pięć dominujących podejść), przez kształcenie przez dwa lata w podejściu ogólnym, by następnie przez dwa kolejne specjalizować się w wybranym podejściu. Wybaczcie szczerość – szkoliłam się przez cztery lata w jednym podejściu i wiem, że to dopiero początek drogi. Nie znalazłam żadnej literatury ani przykładów dokumentujących takie regulacje na świecie lub wskazujące, że płyną jakiekolwiek benefity ze skuteczności kształcenia multimodalnościowego. Oczywiście w toku studiów psychologicznych studenci zapoznają się z różnymi podejściami w psychoterapii, co najpewniej pomaga zainteresowanym zdecydować, gdzie chcieliby kierować swoje kroki specjalizacyjne. Ale tu wracamy do problemu pierwszego, czyli braku wymagania wykształcenia bazowego. Część środowiska postuluje o jeden, wspólny samorząd i sposób szkolenia, wskazując na prawne wymogi konstrukcji takiej ustawy (np. List Polskiej Rady Psychoterapii z 5.12.2023), druga część dowodzi, że istnieje możliwość kształcenia w modelu wieloizbowym, uwzględniającym rozdzielność modalności na poziomie ustawy i zapewniająca samorząd zawodowy dla każdego z podejść, na wzór tego jak robią to prawnicy, czy lekarze (np. Analiza PTTPB). Nie potrafię znaleźć uzasadnienia dla konieczności łączenia modalności, kiedy pojawia się ścieżka na to, by przynajmniej teoretycznie, różne podejścia mogły znaleźć pewną autonomię, a co za tym idzie, nie toczyć między sobą sporów (to też słowo klucz, do którego dojdę w ostatnim akapicie tekstu) o różnice w szkoleniu, a dodatkowo funkcjonować wespół na rzecz dziedziny.  

Różnice dotyczące szkoleń utrudniają konsensus. W ramach mojego szkolenia musiałam zrealizować dodatkowych 100 godzin rozwoju osobistego. Około 80h. zrealizowałam w ramach terapii własnej. Czy uważam, że terapia własna jest cennym doświadczeniem? Tak. Czy rozwój osobisty terapeuty wspiera jego świadomość, pomaga zapobiegać wypaleniu zawodowemu, a także skutecznej pracy – jak najbardziej (np. Nissen-Lie i in., 2017; Knapp i in., 2017). Jendak, nie sama psychoterapia własna jest kluczem do sukcesu, a zdolności interpersonalne, doświadczenie, praktyka zawodowa i poddawanie swojej pracy regularnej superwizji (np. Heinonen i Nissen-Lie, 2019). Spór toczy się o ilość godzin i sposób ich zagospodarowania (terapia własna vs. rozwój osobisty), co w przypadku kondycji psychicznej naszych rodaków i niewielkiej dostępności do leczenia w ramach publicznej opieki zdrowia, wydaje mi się, mówiąc wprost, dość kuriozalne. 

Kolejny spór to miejsce psychoterapii w ogóle – część środowiska postuluje za zaprzestaniem medykalizacji psychoterapii (przypomnę: psyche – dusza; therapein – leczenie). Obawiam się, że w przypadku dość już zdegradowanej wizerunkowo psychoterapii jej miejsce jako powinowatej w drzewie genealogicznym zawodów medycznych jest w pełni uzasadnione, a nawet konieczne. Patrząc, że w psychowashingowym tyglu, z którego od lat kipi groch z kapustą, mamy pełną gamę rozwiązań dotyczących osobistego rozwoju. Jednak w mediach trąbimy o fatalnym stanie zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, Polek i Polaków. Myśli samobójcze nie są trudnościami w zakresie osobistego rozwoju, a objawem poważnego kryzysu zdrowia psychicznego. Nie możemy dowolnie żonglować zastosowaniem psychoterapii, a zwłaszcza w kwestii ustawodawstwa wynikającego z regulacji Ministerstwa Zdrowia i implikacji dla dostępności do publicznych form leczenia i profilaktyki, konieczne jest usytuowanie psychoterapii jako oddziaływania leczniczego o udowodnionej naukowo skuteczności. Wszak ze środków publicznych, pieniędzy podatników, działania te mają być (i oby były!) finansowane. 

Last but not least – do kolegów i koleżanek psychoterapeutów

Z trwogą i smutkiem obserwuję dyskurs wokół powyższych kwestii, jak i osoby powołanej na stanowisko Konsultanta Krajowego. Czy zgadzam się z tą nominacją? Nie, przede wszystkim z uwagi na tryb powołania i podział środowiska, który po tym wystąpił, a także postulaty, które wnosi. Jeśli jednak chcemy dążyć do postrzegania roli psychoterapeuty jako zawodu zaufania publicznego, pora próbować dążyć do komunikacji. Konsensus jest możliwy, co podkreślają ekspertyzy prawne. Wieloizbowa ustawa z oddzielnymi dla modalności samorządami zawodowymi dla mnie brzmi jak konsensus. Ile będzie wymagał poświęcenia? Tego nie wiem. Ale jeżeli chcemy (a wierzę, że zdecydowana większość chce) w końcu zobaczyć tego jednorożca w postaci ustawy o zawodzie, dialog musi się wydarzyć. Mówiąc dialog mam na myśli działania faktycznie, nie zaś fasadowe zapraszanie do rozmów bez uwzględniania głosu stron. 

Zatem zostawiam i Was, psychoterapeuci i psychoterapeutki, a także ministerialni decydenci oraz pacjenci z kilkoma pytaniami z kategorii do pomyślenia:

– W jaki sposób kształcenie w ramach wielu modalności na raz ma zapewnić skuteczność oddziaływań, skoro brak literatury i wcześniejszych dowodów ze świata na ten temat? 

– Czy i w jaki sposób proponowane zmiany ustawodawcze przyczynią się do zwiększenia dostępności do usług psychoterapeutycznych dla pacjentów?

– Dlaczego wieloizbowy samorząd zawodowy jako szansa na traktowanie modalności rozdzielnie, a co za tym idzie, uwzględnienie różnorodności postulatów i podejść, a także specyfiki kształcenia nie jest pomysłem wartym wdrożenia jako sposób na zachowanie autonomii modalności, a jednocześnie integracji środowiska?

– Czy w dobie pogarszającego się zdrowia psychicznego Polek i Polaków nie warto jednak zwrócić się ku metodom o udowodnionej skuteczności i skorzystać z dorobku rekomendacji organizacji (np. WHO), które funkcjonują od lat?

– Czy najskuteczniejsze i najbardziej profesjonalne podejście do pacjenta, a także sposób kształcenia specjalistów nie powinno stanowić priorytetów w działaniu w ochronie zdrowia?

I najważniejsze:

– W jaki sposób skorzystają na tym pacjenci i pacjentki? 

Bo mam takie poczucie, że w tej całej dyskusji, zapominamy przede wszystkim o nich. 

—

Literatura cytowana:

Baskin, T. W., Slaten, C. D., Sorenson, C., Glover-Russell, J., & Merson, D. N. (2010). Does youth psychotherapy improve academically related outcomes? A meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 57(3), 290–296.

Erkki Heinonen & Helene A. Nissen-Lie (2020) The professional and personal characteristics of effective psychotherapists: a systematic review, Psychotherapy Research, 30:4, 417-432, DOI: 10.1080/10503307.2019.1620366

Knapp, S., Gottlieb, M. C., & Handelsman, M. M. (2017). Self-awareness questions for effective psychotherapists: Helping good psychotherapists become even better. Practice Innovations, 2(4), 163–172. https://doi.org/10.1037/pri0000051

Lagerveld, S. E., Blonk, R. W., Brenninkmeijer, V., Wijngaards-de Meij, L., & Schaufeli, W. B. (2012). Work-focused treatment of common mental disorders and return to work: a comparative outcome study. Journal of occupational health psychology, 17(2), 220–234. https://doi.org/10.1037/a0027049

Nissen-Lie, H. A., Rønnestad, M. H., Høglend, P. A., Havik, O. E., Solbakken, O. A., Stiles, T. C., & Monsen, J. T. (2017). Love Yourself as a Person, Doubt Yourself as a Therapist?. Clinical psychology & psychotherapy, 24(1), 48–60. https://doi.org/10.1002/cpp.1977

Orzechowska, A. Health and disease in different disciplines and concepts of contemporary psychology. In Psychosomatic Disorders in Therapeutic Terms; Orzechowska, A., Gałecki, P., Eds.; Continuo Publishing House: Wrocław, Poland, 2014; pp. 19–24.

Per-Einar Binder , Helge Holgersen & Geir H⊘stmark Nielsen (2010) What is a “good outcome” in psychotherapy? A qualitative exploration of former patients’ point of view, Psychotherapy Research, 20:3, 285-294, DOI: 10.1080/10503300903376338

https://www.gazetaprawna.pl/wiadomosci/artykuly/318941,francja-sekty-mnoza-sie-dzieki-modzie-na-psychoterapie.html