TUTAJ ZNAJDZIESZ NAGRANIE ROZMOWY, CZYLI MASTECLASS Z PROF. HAYESEM.

SCH: Przypominam sobie, o czym pisałem. Mam nadzieję, że nie będziemy się zagłębiać w rozdziały, których nie napisałem. 

JG: Nie, nie. Nie będę sprawdzała, czy napisał Pan książkę. 🙂

SCH: Nie redagowałem jej. Czeka nas przyjemna rozmowa, postaram się, aby była mniej naukowa. 

JG: Dziękuję za to spotkanie, Profesorze. Cieszę się, że mam okazję ponownie z Panem rozmawiać. Muszę przyznać, że jestem zaniepokojona. Na studiach korzystałam z Pana książek i łączyła nas relacja studentka-autor. W takiej relacji nie widzi się osoby, a samo nazwisko. Wszyscy polecają książki tej osoby, więc musi być ona niesamowicie mądra. Teraz siedzę i rozmawiam z Panem, a to mnie bardzo stresuje, ale dam z siebie wszystko.  

SCH: Również byłem w takiej sytuacji. Obecnie rzadziej, ale kiedy rozmawiam ze swoim mentorem, który od dawna jest już na emeryturze, wciąż towarzyszy mi to uczucie. Wszyscy to odczuwamy. 

JG: Rozumie więc Pan, jak się czuję. Dzisiejsza rozmowa będzie dotyczyła Pańskiej książki “Ponad DSM. Ku alternatywnej, opartej na procesach diagnozie i terapii zaburzeń psychicznych” (ang. Beyond the DSM: Toward a Process —Based Alternative for Diagnosis and Mental Health Treatment) wydanej przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, którą napisał Pan razem z profesorem Stefanem Hofmannem. Wielu ekspertów i pacjentów jest podekscytowanych na myśl o tej książce  — w tym również ja — ale z własnych obserwacji wiem, że pacjenci są przywiązani do diagnoz. Przychodzą do mnie i mówią, jakie postawiono im diagnozy albo proszą, abym im powiedziała, z czym się zmagają. Czasami nie mam dla nich odpowiedzi po pierwszej lub po paru sesjach. Czasami wcale nie jestem w stanie ich zdiagnozować. To problem, gdy nie mogę nazwać tego, co dolega pacjentom, np. ciężki epizod depresyjny. Pacjenci są wtedy zawiedzeni. Ciekawi mnie, dlaczego tak bardzo chcą wiedzieć. Jakie Pan widzi plusy i minusy bycia przywiązanym do swojej diagnozy?

SCH: To bardzo długa historia, która sięga wiele lat wstecz. Czy dziecko zapytało Panią kiedyś “Dlaczego, mamusiu?”? Jesteśmy marudnym gatunkiem, chcemy odpowiedzi. Kiedy z czymś się borykamy, chcemy odpowiedzi, która doda nam siły, która podpowie, co robić. Podejście diagnostyczne jest takim poglądem, w którym wiemy, co robić, jeżeli znamy kategorie normatywne, do których pasujemy. To bardzo nowe podejście, które miało swój początek 150 lat temu. Nie wiem, czy w języku polskim macie podobnie, ale słowo “normalny” nie istniało w języku angielskim aż do czasów wojny secesyjnej, a miała ona miejsce w latach 60. XIX wieku. Dopiero kiedy psychologia różnic indywidualnych zyskała na popularności, to słowo stało się istotne. Teraz uczniowie podstawówki wiedzą, ile procent uzyskały na teście sprawdzającym. Okazuje się, że te testy nie przewidują przyszłości. Tym, co przewiduje przyszłość, są Twoje pozytywne i negatywne czyny. Nie ma więc kategorii, które pasują i dodają komuś sił, tylko takie, które odpowiadają na pytanie, zapraszają do wpasowania się do kategorii normatywnych, chociaż są jak niedopasowany garnitur. Czy mogę przytoczyć przykład kategorii normatywnej? 

JG: Tak, oczywiście.

SCH: Ciężka depresja — większość z nas spotkała się z tym terminem. Poświęcono tej kategorii — a właściwie domniemanej kategorii  — jedno z największych badań. Muszę o niej mówić w ten sposób przez to, gdzie skończyła. Było takie badanie na ogromną skalę, do którego pewnie nigdy więcej nie dojdzie, ponieważ ośrodki akademickie w USA i na całym świecie nie chcą ich już sponsorować. W tym badaniu wzięło udział około 3 700 osób, które zmagały się z tą domniemaną kategorią. Jak wiele symptomów mieli? Symptomów, czyli na co narzekasz, co ludzie zauważają i na co nie narzekają. Zestaw symptomów, który definiuje ciężką depresję, jest mały. W ilu osobach z tych 3 700 pojawiły się kombinacje tych symptomów? W więcej niż w tysiącu. A w ilu kombinacja symptomów była tak nietypowa, dziwna i specyficzna, że pasowała do jednej setnej procenta? 4 lub 5 osób z ponad 3 tysięcy z tymi samymi objawami. To tak jak pójście do lekarza rodzinnego i powiedzenie mu, że masz złe samopoczucie. Mało precyzyjne i nie mówi, jakie powinny być następne kroki, a jednak to często właśnie jest diagnozowane. Jaką to robi różnicę w leczeniu? Przeczytaj DSM. Nie jest ono przystosowane do tego, aby w tym pomóc. 

JG: Jeżeli chcemy wyjść poza DSM, porozmawiajmy najpierw o tym, czym jest DSM, dlaczego zostało stworzone i jaką rolę miał odgrywać. 

SCH: To wspaniałe pytanie. Psychiatria akademicka, do której należą DSM i ICD, mają ten sam motyw przewodni. To, dlaczego się z czymś zmagamy, jest przedłużeniem pytań 3-latka. Chcemy zrozumieć dlaczego, dlaczego cierpimy i wtedy coś z tym zrobić. W medycynie wiemy, dlaczego coś się dzieje, kiedy wiemy, skąd się to wzięło funkcjonalnie, jak rozwinęło się w czasie i jakie procesy do tego doprowadziły oraz jak można zmienić te procesy, aby otrzymać dobry rezultat: jak reaguje na leczenie i dlaczego. Te trzy czynniki są nam znane  — ideologia, seria/przebieg, reakcja na leczenie. No i choroba. Medycyna wykonała świetną robotę, jeśli chodzi o zrozumienie chorób. Zbliżają się do granic w niektórych obszarach, których dotyczy to pytanie. Psychiatria akademicka chciała być taka jak inne obszary medycyny. Dlaczego? Czasami idziesz do lekarza pierwszego kontaktu i mówisz, że masz wysypkę skórną i nie wiesz dlaczego. Odpowiada, że to pokrzywka idiopatyczna, co jest ekwiwalentem “Masz wysypkę, ale nie wiem, skąd ona się wzięła”. Ludzie wierzą lekarzowi i myślą, że mają pokrzywkę idiopatyczną, kiedy wcześniej żyli w przekonaniu, że to zwykła wysypka, a to to samo. Diagnoza brzmiałaby: “Ma Pani wysypkę spowodowana przez reakcję alergiczną wywołaną przez krem, którego Pani używa. Inni by jej nie mieli, ale Pani tak, ponieważ jest Pani uczulona na składnik tego kremu”.  To jeden z powodów, ale mogły ich być setki innych. Wiesz wtedy, co robić: wymieniasz krem; nie drapiesz się ciągle lub nie pozwalasz, aby grzybica się rozprzestrzeniła. W psychiatrii i psychologii użyliśmy innego sposobu, który również funkcjonuje w medycynie: jeżeli nie wiesz dlaczego, skrupulatnie zapisuj, co się dzieje i miej nadzieję, że doprowadzi Cię to do dlaczego. 

Nie tylko medycyna z tego korzysta, ale również inne gałęzie nauki. Kiedy nie wiedzieliśmy, skąd się wzięły rośliny  — pod względem genów, na przykład  — notowaliśmy, ile płatków mają, jakiego są koloru, przez jakie stopnie rozwoju przechodzą. Nazywamy to kwitnieniem. Naukowcy nie wiedzieli, dlaczego tak się dzieje, więc zajęli się samym zjawiskiem. W końcu zrozumieli, że kwiaty się od siebie różnią. Na przykład, lnica pospolita ma dwie formy. Są podobne, ale jedna z nich ma geny alternatywnej poliadenylacji (APA), kontroluje ekspresję genów i wytwarza inne rośliny z tego samego kwiatu. Odkryliśmy, że rzeczy, które wyglądają tak samo, różnią się od siebie, a rzeczy, które różnią się od siebie, są takie same. Coś takiego nie występuje w psychiatrii, nie wiemy, dlaczego ludzie cierpią. Jesteśmy wciąż na etapie liczenia płatków, a czym one są? Objawami. Kategorie? Zespoły cech. Jak to się sprawdza po 50 latach i miliardach dolarów wydanych na całym świecie? Nauczyliśmy ludzi mówić: “Choruję na to, mam tamto”, a rezultaty nie stają się lepsze. Stają się gorsze. Nastąpił wzrost samobójstw, depresji, zaburzeń lękowych, a my nie wiemy dlaczego, ponieważ są w medycynie obszary, w których dochodzenie do dlaczego nigdy nie wychodzi. Jeżeli masz raka i pójdziesz do lekarza, odpowie on na parę pytań dlaczego, które będą miały wpływ na to, czy będziesz żył, czy nie. Jak do tego doszło? Kiedy spadła zachorowalność na raka? Wtedy kiedy przestali generalizować: “Ma Pan na czole czerwone znamię o takim samym kształcie jak tamta osoba”. Nie wiedzieliśmy, czy to to samo. Różniły się wyglądem, ale mogły być tym samym. Wyglądały tak samo, ale się różniły.   

Obecnie lekarz zna te procesy, aż po same onkogeny, które prowadzą do przekształcenia zdrowych komórek w komórki nowotworowe. Problem polega na tym, że po tych 40-50 latach nadal nie odpowiadamy na pytanie dlaczego i ludzie mają tego dość. 

JG: Ukończyłam studia psychologiczne jakieś 5-6 lat temu. Pamiętam uczenie się na pamięć kryteriów diagnostycznych ICD i DSM. Sądziłam, że najbardziej przydadzą mi się w pracy jako psychoterapeutce, ale parę lat później zrozumiałam, że nie mam pojęcia, jak wykorzystać tę wiedzę. Rozpowszechniając wiedzę psychologiczną w mediach społecznościowych, zrozumiałam, że ludzie łakną diagnoz, które wyjaśnią im, co się z nimi dzieje. Bywało tak, że tak bardzo się z nimi identyfikowali, że uczynili z nich podstawy swoich tożsamości. Sprawiało mi to problem w leczeniu, ponieważ, czy skoro jest to część czyjejś tożsamości, to czy na pewno chce się jej pozbyć. 

SCH: Części tej tożsamości mogą zawierać elementy, które nie zostaną zawarte w diagnozie, ponieważ nie odpowiadają na pytanie dlaczego, a opisują co. Jeżeli jest się wystarczająco uważnym, można opisać to co lepiej niż kategorie. Możliwe jest, że ktoś ma bardzo indywidualną formę depresji. Nie możesz jednak przestać myśleć o tym, że coś masz i przez to jak uformowała cię opieka medyczna, sądzisz, że potrzebujesz leków. Mamy ogromny wzrost osób z nich korzystających. W Wielkiej Brytanii jeden na trzech nastolatków bierze leki przeciwdepresyjne. W tym roku, w USA  — jedna na cztery kobiety. To substancje chemiczne, które mogą spowodować zmiany na całe życie i na to, jak radzisz sobie z serotoniną; możesz trwale zmienić swój układ nerwowy. Obecnie badania wskazują, nie ma żadnych wskazań do tego, że to zaburzona serotonina jest powodem depresji. Tyle czasu spędziliśmy, żeby to odkryć. Antydepresanty zmieniają to, jak radzimy sobie z serotoniną. Ma to dobre i złe skutki uboczne. Seksualne i te wpływające na układ nerwowy, co może doprowadzić do zmian w tym, jak pracują nerwy.  

Chcąc dowiedzieć się dlaczego, zasialiśmy w społeczeństwie skojarzenie, że cierpienie psychiczne to coś, co się po prostu ma, że to bardzo niebezpieczna, uśpiona choroba. Jeżeli byłoby chorobą, to miałoby zestaw cech — opis objawów —, który przekształcałby się w choroby. Ile razy w historii psychiatrii i psychologii akademickiej DSM to się zdarzyło? Nigdy. Nie autyzm i nie schizofrenia. Nie mówię, że nie mają biologicznych podstaw. Nasza rozmowa w tej chwili ma takie podstawy, ale to nie oznacza, że — i nie wierz mi, tylko Amerykańskiemu Towarzystwu Psychiatrycznemu, twórcom DSM-5, którzy tak twierdzą — istnieją przypadki zespołów cech tworzących choroby. Mówili, że trzeba coś z tym zrobić, a koniec końców DSM-5 wiele się nie różniło. Jak długo będzie to trwało? Ludzie tworzą z tego tożsamość i wykorzystują do wyjaśniania swojego życia, ale nie odnajdują odpowiedzi na pytanie dlaczego, która by ich wzmocniła. Wydaje się być destygmatyzujące, ale tak naprawę zawęża horyzonty: 

• Czego ode mnie oczekujesz? Mam zaburzenie mózgu.
• Gdzie masz dowód na to?
• Mam diagnozę. 
• Zapoznałaś się z ostatecznym wydrukiem? Jest w nim napisane, że możesz mieć zaburzenie mózgu. 

Ja mogę powiedzieć, że z uszu wyskakują mi małpy. Mogę powiedzieć wszystko. Mogę powiedzieć może, ale nie na pewno, dopóki nie będę miał dowodów, a nie ma żadnych dowodów, że ciężka depresja jest zaburzeniem mózgu. Stworzyliśmy bałagan kulturowy i naukowy.  

JG: Pytanie nie powinno brzmieć, z czym się zmagamy i jak to klasyfikujemy, a co zamierzamy z tym zrobić. Usłyszałam kiedyś zdanie, które pozostało ze mną na długo w moim życiu zawodowym: “Diagnoza opisuje zestaw objawów, a nie człowieka”. Na czym więc powinniśmy się skupiać podczas psychoterapii, jeżeli wychodzimy poza DSM? 

SCH: Powinniśmy patrzeć na najbardziej ważne rzeczy, które ludzie robią funkcjonalnie i odpowiadają na pytanie dlaczego. 

• Napiłem się piwa.
• Dlaczego?
• Aby przyjemnie spędzić czas z kolegami. 

To jedna możliwość. Druga:

• Aby nie czuć się tak niespokojnie. 

Ta sama czynność, inny cel. Te celowe kroki, które ludzie podejmują, nazywają się procesami zmian. Te biologiczne, ale także te, które człowiek może kontrolować poprzez psychologiczne czynności. Procesy zmian to czynności, które wykonujesz w pewnej kolejności, aby spróbować coś zmienić, zmierzając do większego celu. Jednym z efektów ubocznych prób sprawienia, aby DSM działał, jest to, że odkryliśmy wiele procesów zmian; kolejność czynności wykonywanych przez ludzi, która prowadzi do pozytywnych lub negatywnych rezultatów i jak psychoterapia ją zmienia. Ja i moi współpracownicy — Stefan G. Hofmann, dwóch edytorów oraz Joseph Ciarrochi, który jest psychologiem na Australijskim Uniwersytecie Katolickim i ekspertem w dziedzinie psychologii pozytywnej — przyglądaliśmy się każdemu możliwemu randomizowanemu badaniu przeprowadzonemu kiedykolwiek na świecie. Te badania twierdzą, że odpowiedzieli na pytanie dlaczego wokół zagadnienia dlaczego terapia  — psychospołeczna, nie zajmowaliśmy się lekami  — się sprawdza. Dopiero wydaliśmy tę książkę. Zajęło nam to trzy lata. 15 osób przejrzało 55 tysięcy badań i odkryliśmy 73 działania, które się powtarzały, i 280 działań, które działały. Połowa tego, co wiemy o tym dlaczego, to to, że musimy być bardziej świadomi i elastyczni psychologicznie. Musimy być bardziej elastyczni w swoich funkcjach poznawczych. Musimy nauczyć się zdrowych umiejętności. Musisz mieć dobre poczucie własnej skuteczności; jeżeli coś jest ważne, powinieneś mieć poczucie, że musisz się zmobilizować i to zrobić. Powinieneś być w stanie zająć się ćwiczeniami na sen, swoimi relacjami z innymi i formować pozytywne relacje w życiu. To rzeczy, których można się nauczyć.

Co, jeśli zamiast biomedycynować ludzkie cierpienie, skupilibyśmy się na sferze, która sprawia danej osobie największą trudność w kwestii rezultatów? “Trapi mnie smutek/lęk”, “Czuję się osamotniona_y i oderwana_y”, “Życie nie ma dla mnie sensu” — zapytamy taką osobę, co przez całe swoje życie, bez porównywania się z innymi, poruszało nią pozytywnie lub negatywnie. Możemy tak zrobić i stworzyć z tego model. Na przykład depresja. Pewną osobę trapi smutek. Nie powiem, że ma depresję, bo kiedy to zrobię wcisnę ją w pudełko normatywności. Jest tak jak powiedziałaś — zespół cech to nie osoba. Tak jak mówiłem, nie zakładajmy, że wszyscy są tacy sami, bo nie są. Skąd to wiemy? Wielokrotnie ich ocenialiśmy przez miesiąc i stworzyliśmy model statystyczny, co doprowadziło do czego w ich życiu. Nie kogoś innego. Jest to trochę trudne i statystyki są dziwne, ale nie musisz tego wiedzieć…         

JG: O, tak, poproszę o więcej. Uwielbiam modelowanie wielopoziomowe. Żartuję, oczywiście, jestem fanatyczką.

SCH: Wychodzi to trochę ponad modelowanie wielopoziomowe, ale jest to krok w tym kierunku. Kiedy kogoś trapi smutek, odsuwają się od ludzi. Kiedy do tego dochodzi, mają wrażenie, że w ich życiu brak wyzwań. Kiedy mają wrażenie, że nic ważnego się nie dzieje w ich życiu, wyłączają się, stają się bezmyślni i odnoszą wrażenie, że nie są w kontakcie z otoczeniem, są jakby za mgłą. Są w takim położeniu i trapi ich smutek. To samowzmacniająca się pętla. Te procesy  — izolowanie się, kiedy czujesz się smutny_a —  mogą funkcjonować jako coś, co pozwala ci na radzenie sobie z emocjami. Brak wyzwań — tracisz kontakt ze swoimi wartościami i tym, co jest tak naprawdę ważne. Wyłączanie się  — brak ci umiejętności uważnej obecności. To, że pojawia się więcej smutku, jest zrozumiałe. Jeżeli błądzisz, nie wiedząc, gdzie jesteś, czując się oderwany_a, nieważny_a, samotny_a, to smutek byłby naturalnym uczuciem, prawda?        

JG: Ma to sens.

SCH: Też tak sądzę. To, dlaczego jesteś smutna_y, jest samowzmacniające. Jak przełamać schemat, którego się nie rozpoznaje? System opieki zdrowotnej nie pomaga: 

• Taki jest schemat ciężkiej depresji, więc ją Pan_i ma
• Co powinnam_nienem z tym zrobić?

I tutaj trzęsą buteleczką z tabletkami. 

JG: Patrzymy na “zdrowie” w medycznym kontekście. “Zdrowie” jest brakiem chorób, ale nie tylko. To także możliwość osiągnięcia swojego potencjału i podążanie za swoimi wartościami. Diagnozy są wtedy zbędne.

SCH: Zapytałabyś wtedy, czy fizycznie masz siłę, odporność, giętkość. Kiedy chodzisz na siłownię, dowiadujesz się, jak zadbać o swoje ciało i to robisz. Dlaczego tak się nie dzieje, kiedy chodzimy do psychiatry? Dla niektórych myśli innych są jak kula u nogi. Muszą to zrobić, bo system opieki zdrowotnej lub ubezpieczyciel tego wymaga, a potem wysłuchują diagnozy i staje się ona ich drugą skórą. Zdarza się, że pacjent powie dwa zdania i będą one zawierały 3—4 diagnozy: “Jestem tu, bo mam BPD, PTSD, zaburzenia lękowe i depresję”. Czy zdarzyło Ci się, że pacjenci przychodzili z wieloma diagnozami, które uwewnętrzniali? 

JG: Dokładnie. Gdzie zaczynam? Co powinnam z tym zrobić?

SCH: Ale jeżeli ktoś przyszedł i powiedział: “Trapi mnie smutek. Zauważyłam_em schemat. Odsuwam się od ludzi, mam wrażenie, że nic nie ma znaczenia, a skoro nie ma znaczenia, to się wyłączam i staje się jeszcze bardziej przygnębiona_y. Możesz mi pomóc?”. 

JG: I jestem tym bardzo podekscytowana. 

SCH: Myślisz o tym, że możesz, że pomożesz im nauczyć się uważniej obecności, tworzyć relację, razem przepracowalibyście klarowność ich wartości i emocje. Czy mogliśmy stworzyć system diagnostyczny, który dałby klinicyście i innym zainteresowanym takie informacje? Tak, o tym jest ta książka.  

JG: Nie chcę mówić o polskim systemie opieki zdrowotnej, ponieważ musiałabym użyć słów, które byłby nie na miejscu, porozmawiamy, więc o tym, co się dzieje za kulisami. Zdrowie psychiczne dopiero niedawno stało się czymś, o czym ludzie nie wstydzą się mówić publicznie. Nie chcę, żeby pomyślano, że sugerujemy, że DSM to bzdura. Nie sądzę, że byłoby to sprawiedliwe. Nie mówimy też, że nie wierzymy autorom pewnych systemów, które pomagają zrozumieć, jak działają choroby nawet, jeżeli nie są one idealne. Co w zamian oferuje Pana podejście poza DSM? 

SCH: Nie kwestionujemy dobroci serc osób, które stworzyły DSM, tylko staramy się odpowiedzieć na pytanie dlaczego. To po prostu strategia, która nas do tego doprowadzi. Podam przykład. Przychodzi pacjent i mówi:

• Mam ciężką depresję.
• To kategoria. Teraz dowiedzmy się, co trapi Pana_nią najbardziej i jakie pozytywne lub negatywne rzeczy Pan_i robi, które pomagają lub szkodzą. 

Mógłbym żyć w systemie diagnostycznym DSM, jeżeli umożliwiłby odpowiedzenie na pytanie dlaczego. Psychiatria akademicka ma nadzieję, że da nam to odpowiedzi związane z kategoriami, ale minęło 50 lat i nic jeszcze nie stało się chorobą. Kiedy generalizacja raka nie pomogła, zaczęto badać w laboratoriach onkogeny. Czemu ma to znaczenie? Bo kiedy idziesz do lekarza pierwszego kontaktu, mogą oni wprowadzić leczenie, które włącza i wyłącza geny odpowiedzialne za niekontrolowany wzrost komórek. Co jeszcze? Mój brat ma raka prostaty — poprosiłem go o pozwolenie na powiedzenie tego — i to agresywnego. Mój brat jest emerytowanym lekarzem rodzinnym. Co zrobił po otrzymaniu takiej diagnozy? Pobiegł do Uniwersytetu Kalifornijskiego, aby dopasować leki do jego przypadku i wykonać badania, o których ludzie zazwyczaj nie mają pojęcia. Odwiedził również inny, znany ośrodek akademicki i dzięki temu połączeniu udało się stworzyć odpowiednie leczenie dla jego guza i ciała. Cieszę się, że mogę Ci o tym powiedzieć, chociaż nie wiem, czy to dlatego, ale udało się zatrzymać raka, a trwa już to rok, więc może leczenie zadziała. Tego chcemy dla systemu zdrowotnego, tego ludzie oczekują od psychologów, psychiatrów i pracowników socjalnych. Tak to powinno wyglądać: jest kategoria, ale co z indywidualną osobą? Nawet, jeżeli ktoś jest zgodny z tą kategorią tylko w jednej setnej procenta, to nie oznacza, że stanie się błędem badawczym i dostanie takie samo leczenie jak wszyscy. Nie, trzeba dowiedzieć się, co im pomoże. Czasami wymaga to nowych pojęć, pomiarów i statystyk, ale teraz jesteśmy w stanie tego dokonać. Wspomniałem już o ogromnym projekcie, w którym zidentyfikowaliśmy wszystkie możliwe opcje. Nie jest to wcale taka długa lista. Możemy zagłębić się w to, jak pielęgnować pozytywne i negatywne procesy zmiany w życiu ludzi, ale należy zdobyć zdolności poznawcze oraz dowiedzieć się, jak rozpoznawać schematy w swoim życiu i zapytać siebie dlaczego coś zrobiłeś_aś. “Wypiłem —am piwo?/Zjadłem_am prawie dwa litry lodów wczoraj wieczorem/Spałem_am do 11 i nie zjawiłem_am się na spotkaniu” — cokolwiek by to nie było, powinniśmy pytać siebie, co to było i dlaczego się wydarzyło. Dobre odpowiedzi poprowadzą do procesów zmian, na przykład, znikanie w sieci werbalnej, martwienie się o to, że coś stanie się częścią czyjejś własnej odrębności, zapominanie o swoich wartościach lub nie rozpoznawanie ich od początku. Myślę, że to do czego to prowadzi, nie jest tym, co dostajemy. Tym, co dostajemy w psychospołecznej części są zestawy reguł, których człowiek nie jest w stanie się nauczyć. Swoją drogą, są one do siebie podobne. Wiele kluczowych leków jest używanych na wszystko, ale mają skutki uboczne. Opisałbym to w ten sposób: nie musimy spalić domu, ale musimy przestać zmieniać ludzi w błędy wyników badań i zamazywać indywidualność. Musimy dostosować pojęcia i pomiary, aby pomogły nam dostrzec konkretną osobę i to, czego ludzie pragną.           

JG: Cieszę się, że o tym Pan wspomniał. Młodej psychoterapeutce poznawczo-behawioralnej trudno było działać zgodnie z regułami i upewniać się, że wszystko jest tak, jak zostało zapisane w ogólnym zapisie. Jeżeli słuchają nas teraz początkujące_y psychoterapeutki_ci poznawczo-behawioralne_ni, pozostawcie komentarz, abyśmy mogły_li stworzyć grupę wsparcia, która udowodni, że reguły postępowania nie są naszym największym życiowym problemem. Potrzebujemy pracy szytej na miarę, a nie produkowanych masowo rozwiązań, które nie są stosowane w odpowiednim kontekście, kiedy leczymy pacjenta. 

SCH: Dokładnie. Po wepchnięciu ludzi w te diagnostyczne pudełka podwoiliśmy ryzyko i kroki zdrowotne zamieniliśmy w protokoły. Zaczęliśmy mówić do klinicystów, że są robotami i że jeżeli nie postępują zgodnie z protokołem, to zgrzeszyli. To nonsens. Oczywiście, że klinicyści tego nienawidzą. W badaniach przeanalizowano osoby jako krzywe dzwonowe i odchylenia. Ludzie stali się błędami, a przecież można patrzeć na każdego człowieka indywidualnie i kiedy to robisz, zauważasz, że możesz swobodnie poruszać się po protokole i wybierać, z czym pacjent potrzebuje pomocy, a z czym nie. Dlaczego więc mielibyśmy to dopasowywać? Jeżeli rozumie się procesy, można wymyślać różne rzeczy podczas sesji, które poruszą ten proces do przodu i będą pasowały do tego, co wiemy, a nie co jest zapisane w książce. To coś, co jest zawarte w relacjach i kreatywności umysłu klinicysty. Jak to ma nie być oparte na dowodach, jeżeli to, co poruszamy, to procesy, które pomagają lub szkodzą ludziom? To naukowo znany fakt. Dla mnie, jeżeli coś spełnia swoje zadanie i wiesz, czym jest ów zadanie… Zadaniem klinicysty jest wprawić w ruch procesy zmian, które pozwolą życiu się rozwinąć w pozytywnym kierunku w sposób, w jaki pacjent wybierze i w jaki poprosi o pomoc. Tak, zostaliśmy uspołecznieni, aby mówić, że pozbywamy się zespołu cech. O to proszą pacjenci, aby zabrać ich ból, ale tak naprawdę chcą relacji, które dobrze funkcjonują; chcą czuć bez wrażenia przytłoczenia; chcą być częścią swojego życia; chcą żyć, kochać i mieć w coś wkład. Czy możemy im w tym pomóc? Tak, możemy. Mamy mnóstwo narzędzi w elementach protokołów opartych na faktach, które popchną sprawy. Co popchną? Może diagnostyczne kategorie, w których będziemy żyć przez następnych parę dekad, dopóki coś innego się nie pojawi, ale przynajmniej możemy być pewni, że poruszamy podstawowe procesy zmian, które mogą mieć znaczenie w ludzkim życiu.                            

JG: Przywołał Pan przykład pacjenta, który przychodzi z listą diagnoz, które otrzymał od poprzedniego klinicysty, w tym jedna z nich to, oczywiście, bycie jednorożcem. Uważam procesy transdiagnostyczne za pomocne. W Polsce dostępne jest tłumaczenie książki “Transdiagnostyczna terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń emocjonalnych” (ang.Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders. Therapist Guide) Barlowa i jego współpracowników, którą uważam za idealną dla osób z zaburzeniami afektywnymi nastroju i zaburzeniami lękowymi. Czy to jest przyszłość? Co Pan o tym sądzi?

SCH: Jestem uczniem Davida Barlowa, który był moim mentorem na stażu, napisaliśmy razem książkę, jest moim współpracownikiem i dobrym znajomym. Myślę, że ujednolicony protokół jest krokiem w przód. Sądzę, że słowo “transdiagnostyczny” już nie obowiązuje, ponieważ jesteśmy tak zróżnicowani, że diagnoza jest jedną z pociech procesów, które do kogoś pasują. Jedną nogą jesteśmy w obecnym stanie rzeczy, a drugą w dopasowywaniu ich do pacjenta. Kiedy zagłębiasz się w procesy zmian, które są transdiagnostyczne, np.w elastyczność psychologiczną, ona i umiejętności uważnej obecności to 50% odkryć medytacyjnych na całym świecie… Czym jest elastyczność psychologiczna? To umiejętność bycia bardziej otwartym bez uparcie trwania przy czymś; to umiejętność myślenia elastycznie bez zaplątywania się w swoich myślach, widzenie ich wyraźnie z możliwością dokonywania decyzji w ich sprawie; to umiejętność bycia tu i teraz, które pozwala naszej uwadze być wąskiej lub szerokiej, zmienna lub stała, bez znikania w ruminowaniu o przeszłości i przyszłości bez możliwości wyboru w tej kwestii; umiejętność połączenia się z samym sobą, która jest więcej niż funkcją, którą masz, ale łączy nas bardziej, w pełni świadoma część nas, która łączy nas także z innymi, naszymi bliskimi, z którymi dzielimy moment. To nie była ciężka depresja połączona z zaburzeniem osobowości typu borderline. Dwie osoby łączące się ze sobą w danym momencie. Można to wyczuć, zobaczyć i kiedy nadamy sprawczość tej duchowej części nas — nie w Kościele, a wewnątrz siebie — ponieważ ludzie potrzebują tego aspektu, daje on nam elastyczność, aby otworzyć się na własne doświadczenia, trudne myśli, uczucia i wspomnienia, a nie znikanie w przeszłości i bycie dręczonym przez ich funkcje poznawcze oraz kurczowe trzymanie się emocji. To wszystko nazywa się uważną obecnością. Jeżeli masz to już za sobą, to jesteś gotowy_a na następny krok, czyli zrozumienie, na czym Ci zależy i jak się zmobilizujesz, aby stworzyć nawyki, by robić rzeczy, na których Ci zależy: uczenie się jak kochać, jak mieć w coś wkład, jak się bawić, jak tworzyć. Co chciałbyś wnieść do swojego życia? Powiedz mi to i zmobilizujmy Cię do zrobienia tego. Ilu spotkałaś ludzi, którzy cierpią na depresję, ale wiedzą na czym im zależy, jasno widzą swoje wartości i mają w coś wkład? Żadna nie przychodzi mi na myśl. To nie tak, że nie mają wartości. Istnieje pewien system, który wciąga ludzi w ból, zamiast ich unosić jak najdalej od niego. Elastyczność psychologiczna i umiejętności uważnej obecności to połowa badań, jakie zostały kiedykolwiek przeprowadzone. Nie tylko te, ale również inne badania, z których jestem znany, takich jak terapia akceptacji ACT. Do słuchaczy: czego można się spodziewać, kiedy jesteśmy otwarci lub zamknięci emocjonalnie? Elastyczni i nieelastyczni kognitywnie? Obecni lub znikający? Pochłonięci świadomością ciągłości własnej tożsamości, co ludzie widzą i jak nas oceniają lub łączenie się z głębokim poczuciem własnego ja, który przysługuje nam od urodzenia. Skoncentrowanie się na swoich wartościach lub gonienie za pieniędzmi czy polubieniami na Instagramie; zaangażowanie w czynności lub prokrastynacja, unikanie, ociężałość, pracoholizm. To nie jest aż tak skomplikowane. Nie ma aż tylu sposobów, aby coś schrzanić. Szczerze, jeżeli chodzi o procesy zmian, istnieje 200 procesów diagnostycznych, ale jeśli naprawdę myślisz o istocie tego, co próbujesz zrobić, możesz ułatwić sprawy i patrzeć na odrębna osobę, jak to się u niej sprawdza. To dużo łatwiejsze, ale to też otwarcie istotny sposób diagnozowania. Przez długi czas będziemy używać diagnoz, ale będziemy też mieli analizy funkcjonalne, które będą rozpoznawały schematy odrębnych osób, jak ich życie się toczy i czy jest pozytywne, czy negatywne oraz co możemy z tym zrobić, aby stworzyć umacniająca podróż. Dużo o tym wiemy i wiemy, jak to robić.                                                                  

JG: Zapamiętajcie te słowa i zobaczymy, co się wydarzy za parę lat.

SCH: Oczywiście, że zobaczymy to za parę lat. Czy mogę podzielić się nowiusieńkimi danymi?

JG: Jasne.

SCH: Podam przykład. Proces, o którym ludzie mogli słyszeć: samowspółczucie. Jest on blisko spokrewniony z samoakceptacją i elastycznością psychologiczną. Większość ludzi założyłaby, że jeżeli przebywa się w świecie samopomocy, trzeciej fali i tym, co dzieje się w psychologii, to samowspółczucie to dobra sprawa. Musimy to pielęgnować, a kiedy to robimy, prawdopodobnie będziemy bardziej współczujący wobec innych. Ludzie mili dla samych siebie są prawdopodobnie mili dla innych. Czy ma to sens?            

JG: Tak.

SCH: Czyli czynimy dobro na świecie. Pomagamy. Spójrz na te wojny, kryzys migracyjny, zmiany klimatyczne — jeżeli jesteśmy milsi dla siebie to będzie obchodziło nas to, że wyspy toną i że imigranci uciekają ze strefy działań wojennych. Co zrobiliśmy? Przyjrzeliśmy się samowspółczuciu oraz współczuciu wobec innych na przestrzeni pewnego czasu w ogromnym zestawie danych. Pojedynczo, a nie od ogółu do szczegółu. Te dane są zestawiane na poziomie grupy w punktach 3-5. Samowspółczucie zapowiada współczucie wobec innych. Na pytanie: “Czy, kiedy jesteś samowspółczujący, to Twoje współczucie wobec innych jest większe?”. Dla 3 na 5 osób tak. Dla 1 na 5 nie wydaje się to być powiązane. Dla 1 na 5 osób, im bardziej są dla siebie milsi, tym bardziej podli są dla innych. Klinicyści muszą o tym wiedzieć. Po zagłębieniu się w ten temat wiadomo, że istnieje coś takiego jak egoistyczne samowspółczucie. Na pewno zauważyłaś to wśród swoich przyjaciół lub pacjentów. “Zajmij się dziećmi, ja muszę iść pomedytować” lub “Wiem, że mieliśmy się spotkać, ale brałam odprężającą kąpiel z bąbelkami”. Jednym jest unikanie spotkań specjalnie, ale co jeżeli tworzy się przy tym chaos w życiu innych i nie dotrzymuje się obietnic? U nich samowspółczucie nie zapowiada samozadowolenia i dobrej jakości życia. To są Ci, którzy uważają, że samowspółczucie nie załatwia wszystkiego. Problemem jest to, że jako system w odrębnej osobie może stać się szkodliwy, a kiedy przełoży się to na grupę to czasami może korelować 1-7. Czasami to 3 do 4. Musimy przestać upychać ludzi w kategorie normatywne i zacząć robić to, co klinicyści już zaczęli: zapisywać schematy, które występują wśród pacjentów. To, co robią w najlepszym wydaniu w swoim życiu. Czemu pomiary i pojęcia tego nie robią? Czemu mówi się tylko o kategoriach normatywnych? Zobaczymy, co z tego wyjdzie. Ja już wiem wiele o tym, co się wydarzy, ponieważ jestem zaznajomiony z nadchodzącymi badaniami. Ich wyniki wstrząsną światem. Cokolwiek myślisz o tym, czego nauczyły Cię kategorie normatywne, pokażę Ci, że świat jest odwrócony do góry nogami, ale bardzo ważne jest spojrzenie na niego na nowo. Przez ostatnie parę tygodni tworzyliśmy nowe metody statystyczne w kwestii tego, co by się wydarzyło, gdybyśmy gonili za procesami skupionymi na odrębnej osobie. Jestem niesamowicie podekscytowany. Pracuję też nad wychodzącą wkrótce aplikacją dla klinicystów, która pozwoli na pracowanie na indywidualnych przypadkach.                      

JG: Czekam na zwrot akcji. 

SCH: Zbieramy fundusze na tworzenie wielu wersji językowych. Nie uwierzyłabyś, jakie są tego koszty. 

JG: Świetnie! Jeżeli wyśle mi Pan informacje mailem, to na pewno przekażę ją polskim odbiorcom. 

SCH: Mam nadzieję, że nie zbankrutujemy, zanim aplikacja ujrzy światło dzienne. To nie jest aplikacja komercyjna, a non profit. Jestem przewodniczącym organizacji, ale nie otrzymuję za to pieniędzy. Wiem, co nadchodzi. Mam trochę uznania wśród ludzi, tak sądzę, i chciałbym skierować te słowa do ludzi, którzy nas teraz słuchają lub przeczytali moją książkę: jeśli poważnie traktujesz swój rozwój, to będzie on ekscytujący, umacniający i dezorientujący. Należy przestać myśleć, że uniwersalne rozwiązania będą pasowały wszystkim. Powinniśmy skupić się na tym, jak umacniać ludzi. Spowoduje to, że dasz z siebie wszystko, ale będziesz bardziej kreatywna_y profesjonalnie.     

JG: Nie tylko dane, ale życie też wygląda inaczej z perspektywy kogoś, kto zagłębił się w różnice. To, co Pan powiedział o różnicach będących częścią procesu na przestrzeni czasu, pozostanie ze mną na zawsze, ponieważ było to niesamowicie inteligentne, wspaniałe i pomocne. Dziękuję za tę inspirującą rozmowę i mam nadzieję, że niedługo spotkamy się ponownie, aby porozmawiać o aplikacji i programie, ponieważ brzmi to cudownie. Dziękuję jeszcze raz, profesorze.

SCH: Dziękuję i nie mogę się doczekać. Dziękuję również słuchaczom i mam nadzieję, że znajdziecie w mojej książce coś, co pozwoli Wam umocnić tych, którym pomagacie.   

JG: “Ponad DSM. Ku alternatywnej, opartej na procesach diagnozie i terapii zaburzeń psychicznych” wydane przez Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne jest już dostępne po polsku. Jeszcze raz dziękuję. Mamy nagraną obietnicę kolejnego spotkania, więc do usłyszenia wkrótce! 

SCH: Pokój, miłość i jasność, moja droga. 

 Tłumaczenie rozmowy: Martyna Bartkowiak